서식 발급절차

⚠️주의 : 의료법 제21조와 의료법 시행규칙 제13조의3에 의거하여 구비 서류를 확인하고 있습니다. 진단서 등의 제증명 재발급은 발급일로부터 3년 이내의 서류만 가능합니다.

1. 제증명 발급

(장애진단서, 일반진단서, 의사소견서, 근로능력 평가용 진단서, 진료확인서, 통원확인서 등)

개인 정보 보호법에 따라 본인 외에는 발급이 어려우며, 주치의 면담 후 발급 가능합니다. 

반드시 환자 본인 확인이 가능한 실물 신분증 지참이 필요하며, 미지참시 서류 발급 어렵습니다. (미성년자의 경우 동반한 보호자의 실물신분증 및 가족관계증명서, 주민등록등본 등 보호자와의 관계 확인 가능한 서류 필요)

2. 진료기록사본 발급 

아래와 같이 서류를 준비하셔야 하며 미지참시 사본발급이 불가합니다. (의료법 시행규칙 제 13조의 3)

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ㆍ 환자 본인이 내원한 경우

 신청인 구비서류
 환자본인환자 본인 확인 가능한 실물 신분증
미성년자의 경우 동반한 보호자의 실물신분증 및 가족관계증명서, 주민등록등본 등 보호자와의 관계 확인 가능한 서류 
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ㆍ 환자의 동의를 받은 경우

신청인구비서류 비고
친족
(환자의 배우자, 직계존속ㆍ비속, 배우자의 직계존속)
환자신분증 신청인 신분증
(여권, 운전면허증, 주민등록증 등)
 가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족임이 확인 가능한 서류
(가족관계서류는 환자 또는 신청인 기준으로 발급)
환자가 자필 서명한 동의서
동의서 하단 관련 서식 다운로드
환자 대리인
(형제, 자매, 보험회사 등)
환자 신분증 신청인 신분증
(여권, 운전면허증, 주민등록증 등)
환자가 자필 서명한 진료기록 열람 및 사본 발급 동의서와 위임장
동의서, 위임장 하단 관련 서식 다운로드
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ㆍ 환자의 동의를 받을 수 없는 경우

 구분 구비서류
 공통서류 신청인 신분증(여권, 운전면허증, 주민등록증 등) 가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족임이 확인 가능한 서류
(가족관계서류는 환자 또는 신청인 기준으로 발급)
추가서류  환자가 사망하였을 경우환자 사망 사실 확인서류(가족관계증명서, 사망진단서, 제적 등본 등) 
 환자가 의식불명 또는 중증 질환인 경우 환자 의식불명 또는 중증질환으로 자필 서명 할 수 없음을 확인하는 진단서
환자가 행방불명 인 경우 주민등록등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류 
 환자가 의사무능력자인 경우법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의 진단서 
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